Üye Girişi

E-Posta
 
Şifre
  Site Üyeliği Şifremi Unuttum

Sertleşme Bozukluğunun Nedeni, Değerlendirmesi ve Cerrahi Olmayan Tedavisi

Sertleşme bozukluğu nedir?
Erkeğin tatmin edici bir cinsel ilişki için sürekli veya yinelenen yeterli penil sertleşmeyi en az 3 ay süreyle oluşturamaması ve/veya sürdürememesi durumudur. Tanı testleri, cinsel eşin ifadeleri tanıda yardımcı olsa da kişinin kendi ifadeleri esas alınır. Sertleşme bozukluğu yaşlanma sürecinin doğal bir sonucu olarak toplumun büyük kesimi tarafından kabullenilir. 

Sertleşme bozukluğu ne sıklıkla görülür?
Epidemiyolojik çalışmalarda 40-70 yaş arasında %25-36 arasında orta ve ciddi düzeyde (tedavi gerektiren düzeyde) sertleşme bozukluğu görüldüğü rapor edilmiştir.

Sertleşme bozukluğu kaç çeşittir?
Temel olarak organik ve psikojenik olmak üzere 2 ikiye ayrılır;

  1. Vaskülojenik(Damarsal Nedenlerle);
    1. Arteriojenik (Atar damar kusuru)
    2. Kavernosal (Penisin toplar damar ağı, süngerimsi yapısı ile ilgili)
    3. Mikst (Karışık tip)
  2. Nörojenik (Sinirsel Nedenlerle)
  3. Anatomik/İyatrojenik (Ameliyat gibi nedenlere bağlı)
  4. Endokrinolojik (Hormonal yetersizliğe bağlı)

Psikojenik (Ruh halindeki bozukluklarla ilişkili):

  1. Generalize tip(Sürekli)
  2. Durumsal tip

Sertleşme bozukluğuna yol açan risk faktörleri ve hastalıklar nelerdir?
Kalp-Damar hastalıklar, egzersiz eksikliği, obezite(aşırı şişmanlık), sigara içiciliği, yüksek kolesterol ve metabolik sendrom genel risk faktörleridir. Diğer risk faktörleri ve hastalıklar; cerrahi travmalar (prostat kanseri için yapılan radikal prostatektomi, mesane kanseri için yapılan radikal sistektomi ve rektum kanseri için yapılan ameliyatlar), diyabet(şeker hastalığı), yüksek tansiyon, kronik böbrek yetmezliği, kronik prostatit gibi alt üriner sistem hastalıkları, nörolojik kronik hastalıklar (Parkinson, Guillan Barre, Multiple Skleroz, Epilepsi gibi), uzun süre bazı ilaçların kullanımı (H2 reseptör antagonistleri, antikolinerjikler, sitotoksik ilaçlar, antipsikotikler ve bazı hormonlar), kronik uyuşturucu kullanımı, kronik alkolizm, psikolojik ve psikiyatrik sorunlar, hormonal bozukluklar olarak sayılabilir.

Yaşlanma sertleşme bozukluğuna neden olur  mu? 
Yaşlanma süreciyle hormonal, nörojenik(sinirsel) ve vasküler(damarsal) yaşlanmaya bağlı fizyolojik sınırlar içinde sertleşmede azalma oluşması görülebilir. Ancak orta ve ciddi düzeyde bir sertleşme bozukluğu mutlaka tıbbi olarak değerlendirilmelidir.

Sertleşme bozukluğu ile başvuran hastada temel incelemeler nelerdir?
Başvuran hastalar, risk faktörleri, hastalıklar ve psikoseksüel  açından dikkatlice sorgulanmalıdır. Uluslararası sertleşme bozukluğu değerlendirme formu gibi geçerliliği kanıtlanmış formlar kullanılmalıdır. Fizik muayene ile penil bozukluklar, prostatik hastalıklar, hipogonadizm (erkeklik hormonu eksikliği)bulguları, kalp-damar ve nörolojik durumları değerlendirilmelidir. Ardından açlık kan şekeri, kan lipid profili ve sabah kanında total testesteron (yapılabiliyorsa total testesteron yerine serbest ya da bio-available testesteron) tahlilleri yapılmalıdır.

Sertleşme bozukluğu ile başvuran hangi grup hastalarda özel tanı testleri yapılmalıdır?

Primer (hiçbir zaman sertleşme yaşamamış olan) sertleşme bozukluğu olan, pelvik veya perineal (göbek altı bölgesi) travma hikayesi olan genç hastalar, penil deformitesi olanlar, ağır psikiyatrik veya psikolojik bozukluğu olanlar, ciddi endokrin (hormonal) bozukluğu olanlar, medikolegal (adli, adli-tıbbi) sebepler (penil protez implantasyonu, cinsel istismar) ve hasta veya eş talebi olanlarda özel tanı testleri yapılması önerilmektedir.

Sertleşme bozukluğunda özel tanı testleri nelerdir?
Rigiscan kullanılarak noktürnal penil tümesans ve rijidite bakılması; en az iki gece penis uç kısmında 10 dakika veya daha fazla süre %60 düzeyinde sertleşmenin bir cihaz tarafından kaydedilmesi normal sertleşme fonksiyonunu gösterir.
Damarsal incelemeler; intrakavernozal (penis şaftı içine) vazoaktif ilaç enjeksiyonu, kavernozal arterlerin dopler ultrason incelemesi, dinamik kavernozometri ve internal pudental arteriografi olarak yapılır. İnvaziv işlemlerdir. İntrakavernozal enjeksiyon ile sertleşmeyi sağlayan ajanlar penis şaftındaki kavernozal dokuya direk enjekte edilir ve oluşacak sertleşme durumu gözlenir; kısıtlı bir inceleme sağlar. Dopler ultrason damarsal yapıların durumu hakkında bilgi sağlar; eğer dopler ultrason incelemesi normal ise diğer damarsal incelemelere gerek kalmaz. Eğer dopler ultrason anormal bulgular verirse ve hastaya damarsal rekonstrüktif bir cerrahi planlanacaksa arteriyografi ve kavernozometri yapılabilir. Penise kanlanmayı sağlayan atar damarların ve toplar damarların durumu damara görünür madde enjekte edilip görüntüler (grafi) alınması ile sağlanır.
Ayrıca nörolojik muayene, endokrinolojik testler ve özel psikodiagnostik değerlendirme yapılabilir.

Sertleşme bozukluğu ile başvuran ve kardiyovasküler (kalp ve damar ile ilgili) açıdan riskli hastalarda tedavi nasıl planlanır?
Kardiyolojik açıdan hastalar 3 gruba sınıflandırılır. Düşük riskli hasta grubuna sertleşme bozukluğu için tedavi başlanmasında sakınca yoktur. Orta risk grubu kardiyovasküler açıdan tekrar değerlendirilmelidir; eğer risk bu değerlendirmede de değişmezse orta riskli hastalara, yakın kardiyolojik takip ile beraber sertleşme bozukluğu açısından tedavi başlanır. Yüksek risk grubundaki hastalara, kardiyak durumları düzelene kadar cinsel ilişkiden kaçınması ve sertleşme açısından tedavi almaması önerilir. 

Sertleşme bozukluğu tedavisi nelerdir?
Tedavide 3 basamak vardır. 1. basamakta oral (ağızdan kullanılan) PDE5İ (Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri) hapları veya vakum cihazları kullanımı, 2. basamak penise ciltten intrakavernozal ilaç enjeksiyonu (aynı anda ağızdan ilaç kullanımı veya vakum cihazı ile kombine edilebilir) kullanımıdır. Bu iki basamak cerrahi dışı tedavi olarak kabul edilir. Bu iki basamak tedaviden cevap alınmaması ve hastanın uygun olması durumunda cerrahi tedavi (penil protez takılması) olan 3. basamak tedavi uygulanır.

Sertleşme bozukluğunda ilaç tedavisi nasıl kullanılır?
İlk değerlendirme sonrası ilaç tedavisine karar verilen hastaya ilacı nasıl kullanacağı anlatılmalıdır. Önemli olan nokta ilaçlar alındıktan sonra etkili olabilmeleri için cinsel uyarı (ön sevişme, cinsel arzuyu tetikleyecek tensel ve görsel uyarı) gerekliliğidir. 3 farklı ilaç seçeneğinden hastaların tercihine göre uzun etkili ya da kısa etkili ilaç tercih edilebilir.

Sildenafil ve vardenafil, planlanan ilişkiden 30-45 dakika önce alınmalıdır. Yağlı yemek ve alkol alımı ile ilaçların emilimi azalmaktadır, dolayısıyla yemekten 1-2 saat sonra alınmalı, yemekte yağlı yiyecek ve alkol alınmamalıdır. Sildenafil için önerilen başlangıç dozu 50 mg, vardenafil için ise 10 mg’ dır. Etkileri 12 saate kadar devam eder.

Tadalafil, ilişkiden 30 dakika önce alınabilir, ancak en etkin düzeyi 2 saat sonrasındadır. Etkisi 36 saate kadar devam eder. Yemek ile etkisi değişmez. Önerilen başlangıç dozu 10 mg’ dır.

İlaç tercihi cinsel aktivite sıklığına göre değişir. Ayrıca kronik hastalığı olan hasta gruplarında (diyabet, radikal prostatektomili hastalar gibi) günlük düzenli düşük doz PDE5İ kullanımı da önerilmektedir.

PDE5İ’ leri ile tedavinin yan etkileri var mıdır?
Bu ilaçların genel yan etkileri baş ağrısı, yüzde kızarma, baş dönmesi, dispepsi ve burun tıkanıklığıdır. Sildenafil ve vardenafil kullanımında gözde aşırı duyarlılık, tadalafil kullanımında ise myalji (kas ağrısı) ve sırt ağrısı görülebilir.

PDE5İ’ lerinin kullanılamayacağı durumlar nelerdir?
Klinik çalışmalar bu ilaçların kullanımı ile kalp krizi oranlarında belirgin bir artış göstermemiştir. Ancak ileri kalp yetmezliği olan ve dilaltı ilaçlar dediğimiz nitrat grubu ilaçları kullanan hastaların PDE5İ’ lerini kullanmaması gerekir.  Birlikte kullanımda ciddi hipotansiyon ve ani ölümler görülür. Eğer PDE5İ kullanan bir hasta kalp ağrısı (angina pektoris) geçiriyorsa diğer antianjinal ilaçları kullanmalı ya da sildenafil ve vardenafil için 24 saat, tadalafil için ise 48 saat geçtikten sonra bu ilaçları kullanabilir. 

PDE5İ’ leri başka ilaçlar etkileşir mi?
Sildenafil,  iyi huylu prostat büyümesi olan hastaların kullandığı alfa bloker ilaçlarla arasında 4 saat kadar bir süre sonra kullanılabilir. Vardenafil, tamsulosin dışındaki alfa bloker kullanan hastalarda kullanılmamalıdır, tamsulosin ile kullanıldığında klinik olarak anlamlı bir tansiyon düşmesi görülmemiştir. Tadalafil de aynı şekilde tamsulosin dışındaki alfa bloker ilaçlarla kullanılmamalıdır.  

Ketokonazol, itrakonazol, eritromisin, klaritromisin veya HIV proteaz inhibitörleri olan ritonavir, saquinavir kullanan hastalarda daha düşük doz PDE5İ kullanılmalıdır. Rifampisin, fenobarbital, fenitoin veya karbamazepin kullanan hastalarda daha yüksek doz PDE5İ kullanılmalıdır. Böbrek veya karaciğer yetmezliğinde doz düzenlenmelidir. Hipogonadizmli hastalarda tedaviye testesteron replasmanı da eklenmelidir.

Sertleşme bozukluğu tedavisinde PDE5İ’ lerinden başka ağızdan alınan ilaçlar var mıdır?
Apomorfin; sublingual(dilaltı) olarak uygulanır. Merkezi sinir sistemi üzerinden etki gösterir. Etkisi 20 dakikada başlar. Yan etki olarak bulantı, uyuşma, esneme ve ender olarak senkop görülür.
Yohimbin; alfa 2 adrenerjik antagonisttir, merkezi ve periferik olarak etki eder. Yan etkileri başağrısı, sindirim sistemi entoleransı, ajitasyon, anksiyete, kan basıncı artışı olarak görülür. Nitrat kullanan hastalarda kullanılmamalıdır.

Vakum cihazı nedir?
Peniste venöz kanın birikmesine yarayan negatif basınç oluşturarak ve penis köküne sıkıştırıcı bir bant yerleştirilerek kullanılan sertleşme oluşturmaya yardımcı bir cihazdır. Etkinliği %90 düzeyindedir. Genellikle yaşlı hastalar tarafından kullanır. Yan etkileri penil ağrı, hissizlik ve boşalmada gecikmedir. Hasta uyumu ve tedaviye devamsızlık oranları yüksek olarak bildirilmiştir. 

PDE5İ tedavisine cevap alınamayan hastalar nasıl yönlendirilir?
Bu hastalara 2. basamak tedavi olarak intrakavernozal ilaç enjeksiyonu önerilir. Alprostadil sertleşme bozukluğu tedavisinde intrakavernozal olarak onaylanmış tek ilaçtır.  5-40 µg dozlarda kullanılır ve etkisi 5-15 dakikada başlar, yapılan doza göre etki süresi uzar. Etkinliği %70 düzeylerindedir.  Öncesinde doktor tarafından nasıl uygulayacağı hastaya öğretilmelidir.
Komplikasyonları; penil ağrı, uzamış sertleşme, priapizm (sertleşmiş durumda penisin 4 saatten fazla kalma hali) ve fibrozis’ dir. Hastalar 4 saati aşan sertleşme durumlarında doktorlarına başvurmalılardır.
Alprostadil’ in papaverin ve fentolamin ile kombinasyon formu etkinliği %90’ a çıkarır. Ancak papaverin dozuna bağlı fibrozis yan etkisi daha fazla görülür.
Bunun dışında Prostaglandin E1 intraüretral olarak uygulanabilir. %70 düzeyinde etkinlik bildirilmiştir. Yan etki olarak penil ağrı, baş dönmesi ve üretral (idrara kanakından) kanama görülebilir.
Sertleşme bozukluğu tedavisinde 1. ve 2. basamak tedaviler kombine şekilde de kullanılabilir. Ancak bu seçenekte etkisiz kaldığında cerrahi yöntemlere geçilmelidir.